2011, Vol 9, No 4
Leczenie systemowe chorych na raka piersi z nadekspresją HER 2. Część I
CURR. GYNECOL. ONCOL. 2011, 9 (4), p. 227-237
STRESZCZENIE

W Polsce od 40 lat obserwuje się rosnącą umieralność z powodu raka piersi. Poszerzająca się wiedza o biologii raka piersi nie pozwala obecnie postrzegać tego nowotworu jako jednorodnej jednostki chorobowej. Różne podtypy raka piersi – luminalny A (ER+ lub PR+ i HER2-), luminalny B (ER+ lub PR+ i HER2+), HER2-zależny (ER- i PR- i HER2+) czy tzw. potrójnie ujemny/podstawny (ER- i PR- i HER2-) – charakteryzują się odmiennym przebiegiem klinicznym i rokowaniem, a także wymagają indywidualnej strategii terapeutycznej. Receptor HER2 należy do rodziny ludzkich receptorów dla czynników wzrostu. Może ulegać ekspresji w różnych tkankach, gdzie zaangażowany jest we wzrost i różnicowanie komórek. Nadekspresja HER2 w komórkach raka piersi związana jest z gorszym rokowaniem, ale także z możliwością zastosowania u tych chorych terapii ukierunkowanych molekularnie anty-HER2. Szacuje się, że około 25% guzów piersi jest HER2-pozytywnych – u tych chorych należy rozważyć wdrożenie leczenia „celowanego”. Z tego względu w chwili obecnej standardowym elementem każdego badania histopatologicznego raka piersi powinna być immunohistochemiczna ocena ekspresji receptora HER2. U chorych z niejednoznacznym wynikiem badania IHC (HER2 2+) należy ocenić ilość kopii genu HER2 w komórkach raka piersi metodą FISH. Tylko chore z nadekspresją receptora (HER2 3+) albo amplifikacją genu HER2 kwalifikują się do leczenia ukierunkowanego molekularnie. Pierwszym lekiem z tej grupy jest przeciwciało monoklonalne trastuzumab, które po połączeniu z HER2 nie tylko blokuje procesy wewnątrzkomórkowe zależne od pobudzenia receptora, ale także uruchamia odpowiedź immunologiczną przeciw komórkom nowotworowym w mechanizmie cytotoksyczności komórkowej zależnej od przeciwciał.

Słowa kluczowe: rodzina receptorów HER, nadekspresja HER2, amplifikacja genu HER2, czynniki prognostyczne w raku piersi, trastuzumab, cytotoksyczność komórkowa zależna od przeciwciał
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Systemowe leczenie rozsianego raka piersi bez nadekspresji HER2
CURR. GYNECOL. ONCOL. 2011, 9 (4), p. 238-244
STRESZCZENIE

Rak piersi to najczęstsza choroba nowotworowa u kobiet i główna przyczyna zgonów związanych z nowotworami złośliwymi. Pacjentki z rozsianym rakiem piersi stanowią zróżnicowaną grupę i wymagają różnych strategii postępowania. Zależy ona od wielu czynników, przede wszystkim od fenotypu raka (receptory steroidowe), stanu pacjentki, chorób współistniejących, dynamiki procesu nowotworowego, nasilenia objawów i preferencji chorej. W leczeniu rozsianego raka piersi uwzględnia się leczenie chemiczne, hormonalne oraz wspomagające i objawowe. U chorych z obecnością receptorów steroidowych, małą dynamiką procesu, lokalizacją zmian w tkankach miękkich lub kościach należy rozważyć przede wszystkim leczenie hormonalne. W tym rodzaju terapii stosuje się przede wszystkim antyestrogeny (tamoksyfen) jako leczenie I rzutu u kobiet premenopauzalnych, a u pacjentek po menopauzie tamoksyfen lub inhibitory aromatazy; rzadziej podaje się progestageny lub fulwestrant. Wymienione grupy leków są zwykle dobrze tolerowane i cechują się niewielką, lecz zróżnicowaną toksycznością. Chemioterapia pozostaje metodą zdecydowanie bardziej toksyczną i powinna być zarezerwowana dla kobiet z dużą dynamiką procesu nowotworowego, brakiem receptorów steroidowych, miąższową lokalizacją przerzutów lub brakiem efektu leczenia hormonalnego. Do najbardziej aktywnych cytostatyków w leczeniu raka piersi zaliczane są: taksoidy (docetaksel i paklitaksel), antybiotyki antracyklinowe (doksorubicyna i epirubicyna), winorelbina i kapecytabina. Najczęściej stosuje się schematy dwulekowe lub trójlekowe, ale uzasadniona jest również sekwencyjna monoterapia poszczególnymi lekami. Leczenie chemiczne związane jest z dużą liczbą objawów niepożądanych. Najczęściej występują nudności i wymioty, wypadanie włosów oraz uszkodzenie szpiku kostnego objawiające się neutropenią, niedokrwistością lub małopłytkowością. Każdy sposób leczenia rozsianego raka piersi wymaga monitorowania zarówno objawów niepożądanych, jak i odpowiedzi według kryteriów RECIST.

Słowa kluczowe: rak piersi, choroba przerzutowa, chemioterapia, hormonoterapia, jakość życia
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Skuteczność preparatu Trivagin w przywróceniu i utrzymaniu prawidłowego ekosystemu pochwy u kobiet leczonych z powodu nawracającej waginozy bakteryjnej
CURR. GYNECOL. ONCOL. 2011, 9 (4), p. 245-252
STRESZCZENIE

Fizjologiczna flora bakteryjna pochwy stanowi dynamiczną równowagę pomiędzy mikroorganizmami zasiedlającymi jej błonę śluzową a produktami ich metabolizmu i wydzieliną gruczołów. Prawidłowy skład flory może zostać naruszony przez chorobotwórcze bakterie, grzyby, czynniki chemiczne, zaburzenia naturalnych procesów immunologicznych, a także na skutek jatrogennej ingerencji, takiej jak stosowanie antybiotyków czy przebycie zabiegów chirurgicznych. Celem pracy była ocena wpływu stosowania preparatu Trivagin na przywrócenie prawidłowej flory bakteryjnej u kobiet z nawracającą waginozą pochwy (bacterial vaginosis, BV). Materiał stanowiło 60 kobiet. Grupa badana obejmowała 30 pacjentek z nawracającymi infekcjami w obrębie narządów płciowych. Grupa kontrolna składała się z 30 losowo wybranych bezobjawowych kobiet. U wszystkich pacjentek przeprowadzono badanie ginekologiczne z oceną wydzieliny pochwowej. Następnie przez 20 dni stosowano preparat Trivagin. Po ukończeniu leczenia ponownie przeprowadzono ocenę wydzieliny pochwowej w preparacie bezpośrednim. Porównano wyniki w obu grupach. U 65% kobiet w grupie badanej stwierdzono ustąpienie cech i objawów bakteryjnej waginozy oceniane według kryteriów Amsela oraz subiektywną poprawę w ocenie 91% pacjentek. Wnioski: Trivagin pomaga w przywróceniu i utrzymaniu fizjologicznej flory pochwy wśród kobiet z nawracającymi infekcjami bacterial vaginosis. Wyjątkowy skład preparatu (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus fermentum, Lactobacillus plantarum) uwzględniający gatunki najczęściej występujące w Polsce pozwala na właściwe odbudowanie naturalnej flory bakteryjnej, a łatwość jego stosowania – podaż doustna – w znaczący sposób poprawia wyniki leczenia.

Słowa kluczowe: Trivagin, bacterial vaginosis, probiotyk doustny, infekcje pochwy, flora bakteryjna pochwy
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Leczenie sterydoopornej ostrej choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi
CURR. GYNECOL. ONCOL. 2011, 9 (4), p. 253-263
STRESZCZENIE

Zastosowanie przeszczepiania alogenicznych komórek macierzystych krwiotworzenia stale wzrasta z uwagi na stały postęp technik medycznych, pozwalających na kwalifikację do wykonania tej procedury u chorych, którzy uprzednio mieli do niej przeciwwskazania. Jest ona z powodzeniem stosowana w leczeniu wielu nowotworów hematologicznych oraz innych schorzeń. Nadal poważnym problemem pozostaje rozwój choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) jako powikłanie użycia tej formy terapii. Leczeniem z wyboru ostrej postaci GvHD w stopniu II-IV są glikokortykoidy (prednizolon) w dawce 1-2 mg/kg/dziennie, w połączeniu z inhibitorami kalcyneuryny (cyklosporyna A lub takrolimus). Chorzy sterydooporni stanowią bardzo poważny problem terapeutyczny, wymagają bowiem nasilenia immunosupresji. Standard postępowania u tych pacjentów zależy od doświadczeń ośrodka leczącego i zazwyczaj obowiązuje indywidualne podejście do chorego. Brakuje kontrolowanych badań klinicznych udowadniających wpływ na przeżycie konkretnego postępowania ratunkowego w leczeniu sterydoopornej ostrej GvHD. Można zastosować w tej sytuacji: kwas mykofenolowy, metotreksat, cyklofosfamid, pentostatynę, inhibitory mTOR, przeciwciała przeciwko TNF-α czy IL-2 oraz mono- i poliklonalne przeciwciała skierowane przeciwko limfocytom T. Opcje niefarmakologiczne obejmują użycie zewnątrzustrojowej fototerapii czy alogenicznych mezenchymalnych komórek macierzystych. W celu poprawy jego skuteczności leczenie ratunkowe w przypadku stwierdzenia sterydooporności powinno być zastosowane jak najszybciej, najlepiej w ciągu 2 tygodni od rozpoznania GvHD. Niemniej jednak ogólna skuteczność i toksyczność większości podejść terapeutycznych są niezadowalające. Przyszłość to zastosowanie regulatorowych limfocytów T czy użycie małych cząsteczek wpływających na przekazywanie sygnału pomiędzy komórkami prezentującymi antygen a komórkami efektorowymi.

Słowa kluczowe: ostra choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, leczenie ratunkowe, przeszczepienie alogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych, mezenchymalne komórki macierzyste, zewnątrzustrojowa fototerapia
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Brachyterapia o wysokiej mocy dawki u chorych na raka szyjki macicy
CURR. GYNECOL. ONCOL. 2011, 9 (4), p. 264-271
STRESZCZENIE

Wybór metody leczenia chorych na raka szyjki macicy jest uzależniony od stopnia zaawansowania, ocenionego według klasyfikacji FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics). Zasadniczą metodą leczenia chorych na raka szyjki macicy w stopniach zaawansowania IB2-IVA jest radiochemioterapia. W pierwszym etapie przeprowadzane jest napromienianie z pól zewnętrznych wraz z chemioterapią z zastosowaniem cisplatyny w dawce 40 mg/m2, raz w tygodniu. W kolejnym etapie leczenia stosuje się brachyterapię. Brachyterapia jest istotną częścią leczenia, umożliwiającą podanie wysokiej dawki na narząd rodny wraz z guzem, a jakość tego leczenia ma wpływ na kontrolę miejscową nowotworu (LC), przeżycia odległe (OS), jak również na jakość życia chorych po zakończeniu terapii. W pracy przedstawiono zasady obowiązujące współcześnie podczas leczenia brachyterapią o wysokiej mocy dawki (high dose rate brachytherapy, HDR) u chorych na raka szyjki macicy. Opisano zasady planowania w systemie dwuwymiarowym (2D), stosowanym do dzisiaj mniej więcej w połowie ośrodków brachyterapii na świecie, oraz planowania w systemie trójwymiarowym (3D) na podstawie rezonansu magnetycznego (MR). Ponieważ dostępność MR w naszym i wielu ośrodkach onkologicznych jest utrudniona, zaproponowano modyfikację rekomendacji GIN (Gynaecological) GEC ESTRO dla potrzeb planowania, opierając się na tomografii komputerowej. Zdefiniowano obszary terapeutyczne: HR CTV (high-risk clinical target volume), IR CTV (intermediate risk clinical target volume), jakie można bezpiecznie konturować, opierając się na badaniu klinicznym i TK, przy braku MR. Opisano dopuszczalne dawki dla narządów krytycznych. Na podstawie własnych doświadczeń opracowano wskazania i ograniczenia w zastosowaniu aplikacji śródtkankowych i śródjamowych.

Słowa kluczowe: rak szyjki macicy, brachyterapia HDR, zasady leczenia, planowanie trójwymiarowe (3D), tomografia komputerowa
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Pielęgnacja skóry podczas i po zakończeniu radioterapii
CURR. GYNECOL. ONCOL. 2011, 9 (4), p. 272-275
STRESZCZENIE

Radioterapia obok chirurgii i chemioterapii stanowi uznaną metodę leczenia raka piersi, narządu rodnego kobiet i gruczołu krokowego u mężczyzn. Skutkiem działania promieniowania jonizującego jest popromienne zapalenie skóry o różnym nasileniu. Może powodować świąd, ból, pieczenie, złuszczanie naskórka i zmiany zapalne, co skutkuje pogorszeniem jakości życia w trakcie radioterapii, a w niektórych przypadkach nawet przerwaniem leczenia. Tak istotne konsekwencje radioterapii sprawiają, że ochrona napromieniowanej skóry i leczenie zmian popromiennych są ważnym celem zarówno dla lekarzy radioterapeutów, jak i ich pacjentów. Działania profilaktyczne i leczenie odczynu popromiennego należy rozpocząć od pierwszego dnia radioterapii i kontynuować kilka miesięcy po jej zakończeniu (co najmniej trzy miesiące). Niestosowanie się do zaleceń personelu medycznego może być przyczyną nasilenia zmian popromiennych, przedłużać gojenie skóry uszkodzonej promieniami jonizującymi, a w skrajnych przypadkach doprowadzić do powstania owrzodzeń, blizn, a nawet martwicy skóry. Prawidłowa pielęgnacja miejsc objętych radioterapią obejmuje noszenie właściwej bielizny, ubiorów, prawidłową higienę codzienną oraz unikanie przegrzewania skóry. Aby ułatwić skórze odnowę i przyspieszyć gojenie, należy stosować odpowiednie dermokosmetyki, czyli preparaty kojąco-łagodzące, nawilżające, natłuszczające, ochronne i łagodzące odczyn popromienny. W niniejszej pracy przedstawiono aktualne zasady pielęgnacji skóry napromienianej, zapobiegania popromiennemu zapaleniu skóry i leczenia go.

Słowa kluczowe: radioterapia, popromienne zapalenie skóry, pielęgnacja skóry, odczyn popromienny, dermokosmetyki
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Desmoplastic small round cell tumor – charakterystyka choroby i metody leczenia
CURR. GYNECOL. ONCOL. 2011, 9 (4), p. 276-282
STRESZCZENIE

Desmoplastic small round cell tumor (DSRCT) jest bardzo rzadkim nowotworem zaliczanym do rodziny mięsaków. Po raz pierwszy został opisany w 1989 roku. Ponieważ w światowej literaturze przedstawiono dotychczas kilkaset przypadków, do chwili obecnej nie ma jednoznacznych standardów postępowania z pacjentami z tym rozpoznaniem. Nowotwór ten charakteryzuje się bardzo agresywnym przebiegiem. Choroba dotyka głównie młodych mężczyzn. Szczyt zachorowań przypada na drugą i trzecią dekadę życia. Najczęściej opisywaną pierwotną lokalizacją DSRCT jest jama brzuszna. Zidentyfikowanym cytogenetycznym markerem DSRCT jest translokacja t(11;22)(p13q12). W leczeniu ogromną rolę odgrywają chirurgia, radioterapia i chemioterapia. Pomimo ciągłego postępu w leczeniu DSRCT rokowanie w tej grupie chorych nadal pozostaje bardzo złe. Duża skłonność do rozsiewu choroby już w chwili jej rozpoznania ogranicza skuteczność postępowania chirurgicznego, dlatego wszyscy pacjenci wymagają leczenia systemowego. W chemioterapii wykorzystuje się najczęściej cyklofosfamid, doksorubicynę, winkrystynę, ifosfamid i etopozyd (kombinacja tych leków znana jest pod nazwą protokołu P6). Innymi cytostatykami wykazującymi aktywność w leczeniu DSRCT są cisplatyna, karboplatyna, topotekan, winorelbina i irinotekan. Mimo wyraźnej aktywności klinicznej chemioterapeutyków praktycznie u wszystkich chorych po pewnym czasie rozwija się oporność na stosowane leczenie i dochodzi do progresji choroby. Z tego powodu dużym wyzwaniem staje się wybór optymalnego leczenia dla tej grupy pacjentów.

Słowa kluczowe: desmoplastic small round cell tumor, objawy, diagnoza, leczenie, chemioterapia
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)
Krwotok wewnętrzny z nacieku nowotworowego u chorej z zaawansowanym rakiem szyjki macicy po chemioterapii – opis przypadku
CURR. GYNECOL. ONCOL. 2011, 9 (4), p. 283-288
STRESZCZENIE

Krwawienie z dróg rodnych jest jednym z najczęstrzych i najgroźniejszych powikłań raka szyjki macicy (RSM) i może prowadzić do ciężkich powikłań hemodynamicznych u pacjentki ze zgonem włącznie. Krwotok może wystąpić u chorych na ten nowotwór w każdym stopniu klinicznego zaawansowania, jednakże znamiennie częściej występuje u kobiet dotkniętych zaawansowanym miejscowo nowotworem (IIIB-IVA wg FIGO). W literaturze opisano liczne przypadki krwawienia z dróg rodnych u pacjentek leczonych metodą radioterapii lub radiochemioterapii. Ostatnia dekada dostarczyła wielu dowodów wskazujących na wysoką skuteczność chemioterapii w leczeniu adiuwantowym i neoadiuwantowym chorych na zaawansowanego raka szyjki macicy. Doświadczenia z zastosowaniem chemioterapii w leczeniu zaawansowanych miejscowo nowotworów w różnych lokalizacjach wskazują na możliwość wystąpienia powikłań krwotocznych będących paradoksalnie ubocznym skutkiem dobrej odpowiedzi na leczenie. W pracy przedstawiono nietypowe powikłanie – krwotok wewnętrzny u pacjentki z zaawansowanym RSM (FIGO IV) po leczeniu metodą chemioterapii. Na podstawie opisanego przypadku omówiono zarówno zachowawcze, jak i zabiegowe możliwości opanowania krwotoku z dróg rodnych. Rokowanie u tych pacjentek jest bardzo złe; musimy pamiętać, że bez względu na to, jaką metodę leczenia wybierzemy, zawsze trzeba liczyć się z możliwością wystąpienia krwotoku. Postępowanie z krwotokami wewnętrznymi u chorych na nowotwory narządu rodnego stwarza poważne wyzwanie dla umiejętności chirurga oraz wymaga bardzo zaawansowanego zaplecza technicznego. Opisany przypadek wskazuje na konieczność leczenia chorych na raka szyjki macicy w ośrodkach wielospecjalistycznych.

Słowa kluczowe: rak szyjki macicy, krwawienie z dróg rodnych, krwotok wewnętrzny, powikładnia chemioterapii, podwiązanie naczyń biodrowych
POBIERZ ARTYKUŁ (PDF)